Università degli Studi di Padova
Dipartimento di Scienze del Farmaco
via F. Marzolo, 5
35121   padova

DOMANDA DI AMMISSIONE SOGGETTI ESTERNI

Il/la sottoscritto/a…………….………………………………………………………..………………………
nato/a a …………………………………………………………………. prov. ……. il……………..………
residente a……………………………………….……….………prov. ………c.a.p……………………….. in Via………………………………..………………………………………….. n………., chiede di essere
ammesso/a alla procedura comparativa di curriculum ai fini dell’individuazione di un soggetto esterno, per lo svolgimento attività di didattica integrativa nell’ambito del Corso di laurea magistrale a ciclo unico in Farmacia (Precorso di Calcolo dell’insegnamento di “Fisica con elementi di matematica”).
Dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere cittadino ……………..;
2)	CODICE FISCALE  ………… (se cittadino italiano)
3)	 di essere in possesso del seguente titolo di studio ………….................................conseguito il ….. …..presso …………………………………… con votazione …………………………..  .
4)	di essere/non essere dipendente di una pubblica amministrazione;
5)	di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (precisare ente, periodo e mansioni):………………………………………………………………………………………………… In caso di causa di risoluzione diversa dalla scadenza naturale del contratto, indicare i motivi della cessazione o, in caso di pensionamento, indicare la data di pensionamento per vecchiaia o per anzianità;
6)	di aver adeguata conoscenza della lingua italiana (in caso di cittadini stranieri);
7)	di essere/non essere in possesso del dottorato di ricerca;
8)	di avere svolto le seguenti attività di tutoraggio nell’ambito di corsi online o Mooc: ……………………………………………………………………………………………………………
9)	di non avere subito condanne penali che abbiano comportato quale sanzione accessoria l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
10)	che quanto dichiarato nel curriculum corrisponde al vero.
E’ a conoscenza che:
•	ai sensi del D.Lgs 30.6.2003, n. 196, i dati forniti saranno trattati, in forma cartacea o informatica, ai fini della procedura e che, che i dati relativi all’incarico (nominativo e curriculum del collaboratore, oggetto dell’incarico, compenso) saranno pubblicati sul sito di Ateneo a sensi della normativa vigente;
•	non è possibile procedere alla stipula del contratto con coloro che hanno un rapporto di coniugio o un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un Professore appartenente al Dipartimento o alla struttura sede dell’attività da svolgere ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo.

Preciso recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni:
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……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Telefono n…………………………………………………
Indirizzo e-mail …………………………………………..
Allega: 
 
•	Curriculum vitae datato e firmato;
•	Fotocopia di un documento di riconoscimento;
•	…….

data …………………………………

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