Author: PENGOMA
Last saved by: Gianguido Sturaro
Company: Università di Padova

Università degli Studi di Padova
Dipartimento di Scienze del Farmaco
Via Marzolo 9
35131   Padova

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA PER L’ASSEGNAZIONE 
DI ATTIVITA’ DIDATTICA INTEGRATIVA - 2° SEMESTRE A.A. 2023/2024

La/il sottoscritta/o…………….………………………………………………………..………………………
nata/o a …………………………………………………………………. prov. ……. il……………..………
residente a……………………………………….……….………prov. ………c.a.p……………………….. in Via………………………………..………………………………………….. n………., 
chiede di essere ammessa/o alla procedura comparativa di curriculum per l’assegnazione della seguente attività di didattica integrativa:
Attività formativa: ………………………………………………………………...……………………………
Corso di laurea: ………………………………………….………………………..…….. per n. ……… ore

Dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere cittadina/o ……………………………..;
2)	CODICE FISCALE……………………………… ……………………………………………….…… 
3)	di essere in possesso del seguente titolo di studio ………………………….................................
conseguito il ………….….….. presso ……………………..………………………………………… 
con votazione …………………………..  .
4)	di essere / non essere dipendente di una pubblica amministrazione;
5)	di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (precisare ente, periodo e mansioni). 
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
In caso di risoluzione diversa dalla scadenza naturale del contratto indicare i motivi della cessazione o in caso di pensionamento indicare la data di pensionamento per vecchiaia o per anzianità;
6)	di aver adeguata conoscenza della lingua italiana (in caso di cittadini stranieri);
7)	di non avere subito condanne penali che abbiano comportato quale sanzione accessoria l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
8)	che quanto dichiarato nel curriculum corrisponde al vero.

È a conoscenza che:
•	ai sensi della normativa vigente in materia di trattamento dei dati personali, i dati forniti saranno trattati, in forma cartacea o informatica, ai fini della procedura;
•	non è possibile procedere alla stipula del contratto con coloro che hanno un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un Professore appartenente al Dipartimento o alla struttura sede dell’attività da svolgere ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo.

Preciso recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni:
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Telefono n…………………………………………………
Indirizzo e-mail …………………………………………..
Allega: 
 
•	Curriculum vitae datato e firmato;
•	Fotocopia di un documento di riconoscimento;
•	…………………………………………………..

data …………………………………

                                                                              firma………………………………..…………….