Author: PENGOMA
Last saved by: Gianguido Sturaro
Company: Università di Padova

Università degli Studi di Padova
Dipartimento di Scienze del Farmaco
via F. Marzolo, 9
35131   padova

BANDO  PROT. N. 2156 DEL 06/07/2023
DOMANDA DI AMMISSIONE

Nome e Cognome …………….………………………………………………………..…………………………..……. 
Codice Fiscale…… ………………………………………………………………………………………….…….....….. 
Nato/a a ………………………………………………………………. Prov. ………. il ……………..………………… 
residente a ……………………………………….……….……… prov. ……… c.a.p. ………………………….……. 
in Via ………………………………..……………………………………….…………….…….. n. ………………….... 
Telefono ……………………………………………………………E –mail ……………………………………………. 

chiede di partecipare alla valutazione comparativa per l’attribuzione del seguente incarico di didattica integrativa – a.a. 2023/24:
󠆸 Corso MOOC “MATEMATICA”
󠆸 Corso MOOC  “CHIMICA”
Dichiara so󠆸tto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere cittadino …………………………………..;
2)	di essere in possesso del seguente titolo di studio …………......................................................... conseguito il ……..……….. presso ………………………………………………………………………………
con votazione …………………………..  .
3)	di essere / non essere dipendente di una pubblica amministrazione;
4)	di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (precisare ente, periodo e mansioni):
……………………………………………………………………………………………………………….………… 
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
[In caso di causa di risoluzione diversa dalla scadenza naturale del contratto, indicare i motivi della cessazione o, in caso di pensionamento, indicare la data di pensionamento per vecchiaia o per anzianità]
5)	di aver adeguata conoscenza della lingua italiana (in caso di cittadini stranieri);
6)	di essere / non essere in possesso del dottorato di ricerca;
7)	di avere svolto le seguenti attività di tutoraggio nell’ambito di corsi online o MOOC: ………………………………………………………………..………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
8)	di non avere subito condanne penali che abbiano comportato quale sanzione accessoria l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
9)	che quanto dichiarato nel curriculum corrisponde al vero.
E’ a conoscenza che:
•	ai sensi del D.Lgs 30.6.2003, n. 196, i dati forniti saranno trattati, in forma cartacea o informatica, ai fini della procedura e che, che i dati relativi all’incarico (nominativo e curriculum del collaboratore, oggetto dell’incarico, compenso) saranno pubblicati sul sito di Ateneo a sensi della normativa vigente;
•	non è possibile procedere alla stipula del contratto con coloro che hanno un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un Professore appartenente al Dipartimento o alla struttura sede dell’attività da svolgere ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo.

Preciso recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni:
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Telefono n…………………………………………………
Indirizzo e-mail …………………………………………..

Allega: 
 
•	Curriculum vitae datato e firmato;
•	Fotocopia di un documento di riconoscimento;

data …………………………………

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