Università degli Studi di Padova
dipartimento di scienze del farmaco
via f. marzolo, 5
35131 padova

DOMANDA DI AMMISSIONE PER DIPENDENTI

Il/la sottoscritto/a…………….………………………………………………………..………………………
nato/a a …………………………………………………………………. prov. ……. il……………..………
residente a……………………………………….……….………prov. ………c.a.p……………………….. in Via………………………………..………………………………………….. n………., 
afferente alla Struttura …… …………………………………………………………………………………
Tel: ………………………….   Fax: ……………………..  E-mail: ….…………………………………….
(codice dipendente: …………..  Data di prima assunzione presso l’Università: ………………………) attualmente nella categoria e area ……. …………………………………………………………….
chiede di essere ammesso/a alla procedura di ricognizione interna ai fini dell’individuazione di personale Tecnico Amministrativo dell’Ateneo, per lo svolgimento dell’attività di “Studio di coniugati polimerici polimero-farmaco, polimero-proteina” nel rispetto della disciplina delle mansioni prevista dall’art. 52 del D.Lgs. 165/2001, per un periodo di 12 mesi, presso il Dipartimento di Scienze del Farmaco
Dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso del seguente titolo di studio ………………………….................................conseguito il ………………………….presso ……………………………………………………………………… con votazione ………………..  .
2)	che quanto dichiarato nel curriculum allegato corrisponde al vero.
E’ a conoscenza che, ai sensi del D.Lgs 30.6.2003, n. 196 e ss.mm.ii, i dati forniti saranno trattati, in forma cartacea o informatica, ai soli fini della procedura.
Preciso recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni:
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Telefono n…………………………………………………
Indirizzo e-mail …………………………………………..

Allega: 
 
•	Autorizzazione del proprio Responsabile di Struttura
•	Curriculum vitae datato e firmato;
•	Fotocopia di un documento di riconoscimento.

data …………………………………

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SPAZIO PER L’AUTORIZZAZIONE DELLA STRUTTURA DI AFFERENZA

Il sottoscritto ……………………………………………………… responsabile della struttura di afferenza del/la dott./dott.ssa/sig.……………………………………. …autorizza l’assegnazione del dipendente per …….. mesi presso il Centro/Dipartimento/ Area/Servizio ……….. , senza ulteriore richiesta di sostituzione dello stesso.

								Firma e Timbro

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