AL DIPARTIMENTO DI SCIENZE DEL FARMACO
DELL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA

PEC: dipartimento.dsfarm@pec.unipd.it

Oggetto: Indagine di mercato finalizzata all’espletamento di una procedura negoziata, ex art. 36 co. 2 lett. b) del d.lgs 50/2016, a mezzo richieste di offerta (RdO) sul Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione (MePA) per la fornitura di elio liquido in dewar per i fabbisogni del Dipartimento di Scienze del Farmaco e del Dipartimento di Scienze Chimiche dell’Università degli Studi di Padova.

Il sottoscritto: ___
 
nato il _____________________ a ___________________________________________
 
in qualità (carica sociale) ___________________________________________________

dell'Impresa _____________________________________________________________

con sede in ______________________________________________________________

codice fiscale ____________________________________________________________

P. IVA __________________________________________________________________

Tel. _____________________________ Fax ___________________________________ 

E-mail __________________________________________________________________

PEC____________________________________________________________________

Visto l'avviso pubblico relativo alla fornitura in oggetto, manifesta il proprio interesse ad essere invitato alla procedura negoziata come: 
q Impresa Singola

q Consorzio (che si riserva di indicare la o le impresa/e consorziata/e in sede di offerta)

q Impresa Capogruppo di raggruppamento temporaneo da costituire con i seguenti soggetti:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, in nome proprio e per conto dei soggetti di cui all'art. 80 comma 3 del D. Lgs.50/2016,

DICHIARA
1) di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione a procedure di appalto di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50/2016;
2) di essere iscritto nel registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Agricoltura, Artigianato di _______________________________ ed attesta i seguenti dati:

Esatta ragione sociale ______________________________________________
N. e data iscrizione alla CCIAA _______________________________________
Forma giuridica ___________________________________________________

3)	che i dati identificativi dei soggetti di cui all’art.80, comma 3 del Codice sono i seguenti: (replicare per quante volte necessario)

Cognome e nome	Data e luogo
 di nascita	Codice Fiscale	Comune di residenza	

				

q (prima alternativa) che, per sé, non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80, commi 1, 2, 4 e 5 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. e, per quanto a conoscenza, a carico dei soggetti di cui sopra, non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80, commi 1 e 2 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. 

Oppure (indicare eventuali circostanze diverse)

q (seconda alternativa) che per sé sussiste:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
che, per quanto a conoscenza, a carico dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. sussiste (indicare nominativo, carica e condanna):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(l’operatore economico è tenuto ad indicare tutte le condanne riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione. Si precisa che, ai sensi dell’art.80, comma 3, del D. Lgs. n.50/2016, non è tenuto ad indicare le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione);
che l’impresa possiede i criteri selettivi di capacità tecnico-professionale così come indicati nella manifestazione d’interesse e di seguito descritti (tali requisiti devono essere posseduti per intero dall'operatore economico che presenta l’offerta. Pertanto, in caso di partecipazione in forma associata il requisito non può essere frazionato tra più operatori economici. In caso di avvalimento il requisito dovrà essere posseduto per intero dall'impresa ausiliaria.):
a)	iscrizione alla C.C.I.A.A. con oggetto sociale pertinente all’oggetto dell’appalto;

5) di eleggere domicilio nell’apposita area “Comunicazioni” del MePA CONSIP ai fini della ricezione di ogni comunicazione inerente la procedura negoziata;

6) di essere iscritto, al momento della presentazione dell’istanza, al bando MePa CONSIP “BENI - RICERCA, RILEVAZIONE SCIENTIFICA E DIAGNOSTICA”.

7) di avere preso conoscenza della tipologia delle forniture e dei requisiti richiesti per il loro affidamento e la successiva esecuzione e di avere preso conoscenza delle particolari condizioni espresse nell’Avviso di indagine di mercato;

8) di possedere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso:

INPS N. _____________ Sede di _______________________
INAIL N._____________ Sede di _______________________
CASSA EDILE N. __________ Sede di _______________________

La presente dichiarazione può essere sottoposta a verifica ai sensi dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445 del 2000; a tale scopo si autorizza espressamente la Stazione appaltante ad acquisire presso le pubbliche amministrazioni i dati necessari per le predette verifiche, qualora tali dati siano in possesso delle predette pubbliche amministrazioni.

LUOGO e DATA	TIMBRO E FIRMA	

Si allega la copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore.

I dati personali relativi alle imprese partecipanti verranno trattati ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/279. Si informa che i dati dichiarati saranno utilizzati dalla stazione appaltante solamente per l’istruttoria delle istanze presentate e per le formalità ad essa connesse.