AL DIRETTORE DEL  DIPARTIMENTO DI
SCIENZE DEL FARMACO

Il sottoscritto

Cognome	Nome	Codice Fiscale	

		
Data di nascita	Comune di nascita	Provincia (sigla) o Stato estero di nascita	

		
Indirizzo residenza	Comune di residenza	Provincia (sigla) o Stato estero di residenza	

		
C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

Indirizzo domicilio	Comune di domicilio	Provincia (sigla) o Stato estero di domicilio	

C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

chiede

di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per titoli e colloquio per il conferimento di n. 1 assegno di ricerca dal titolo “Adaptable Non-Covalent Antibody Drug Conjugates for Therapy and Diagnosis” della durata di anni 1 presso il Dipartimento di Scienze del Farmaco dell’Università di Padova.

A tal fine,

ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

dichiara:

	di essere in possesso della cittadinanza ..................................
	di essere in possesso del Diploma di laurea conseguito in data ……………… presso ………,
	di avere svolto una documentata attività di ricerca successiva al conseguimento della laurea nell’area scientifica connessa all’attività di ricerca oggetto della collaborazione;
	di essere in possesso del titolo di Dottore di ricerca conseguito in data …… ……… presso ……..,
	di non ricoprire impieghi presso Università o altri Enti indicati all’art. 22 della Legge 240/2010,
	di non avere un rapporto di coniugio o un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore o un ricercatore di ruolo appartenente al dipartimento sede della ricerca ovvero con il Rettore, il Direttore generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo.
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000

dichiara altresì

	che quanto dichiarato nel curriculum scientifico-professionale connesso all’attività di ricerca oggetto della collaborazione, allegato alla presente domanda, corrisponde al vero;
	che i seguenti titoli e le pubblicazioni prodotti in copia:
1.___________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
sono conformi all’originale.

Allega :
	fotocopia di un documento di identità;

Autorizza l’Università degli Studi di Padova ad utilizzare i dati personali forniti con la presente richiesta per le finalità connesse e strumentali alla selezione ed alla eventuale stipula e gestione del rapporto con l’Università, ai sensi del D. Lgs. 196/03.

Data,
									Firma