Allegato 2 - ISTANZA di manifestazione di interesse

Oggetto: AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER LA FORNITURA DI UN UN ANALIZZATORE ELEMENTARE PER LA DETERMINAZIONE SIMULTANEA DI ELEMENTI QUALI C, H, N, S E DETERMINAZIONE DI O E Cl (opzionali), IN CAMPIONI ORGANIZI ED INORGANICI, SOLIDI E LIQUIDI IN UN RANGEDI PESATA DEL CAMPIONE FINO A 500 mg (in dipendenza dalla tipologia del campione)

Il sottoscritto ................................................................................…................, nato il ..................................., a ..................................................................................., C.F.: ...................................…, in qualità di □ Titolare / Legale Rappresentante □ Procuratore dell’Impresa (indicare denominazione sociale, forma giuridica) …………………………………………………………… con sede legale in………………………., via………….., C.A.P……………e sede operativa in…………………., via……………………., C.A.P…………..….., Partita I.V.A. n.: .………………………………………., Codice Fiscale: …………………………………………, Codice Attività ……………………………………………………………., tel……………………..PEC……………………..E-mail……………………..Fax…………………………………..
Referente per la gara (nominativo)……………………….n. cell……………………

Chiede
di partecipare alla manifestazione d’interesse in oggetto e, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 del medesimo Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.

DICHIARA

1.1	di eleggere domicilio relativamente alla procedura in oggetto ed ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76 del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i. al seguente indirizzo:
………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel.: ……………………… PEC: …………………………. E-mail: ……………….….………FAX…………………..

1.2.	di autorizzare espressamente ad effettuare via fax o via PEC, al numero sopra indicato, le comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5, del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i. e si impegna a fornire tempestivamente riscontro, per ogni comunicazione ricevuta dall’Ente, via fax;

2. che nei confronti dell’Impresa non sussiste alcuno dei motivi di esclusione dalla partecipazione a una procedura d’appalto o concessione, ai sensi dell’art. 80 commi 1, 2, 3, 4 e 5 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.;

3. 	che nei propri confronti e nei confronti (barrare l’opzione che interessa):
□ del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale);
□ dei soci e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo);
□ dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice);
□ dei membri del Consiglio di Amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione e controllo, del direttore tecnico, ove presente, del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società)
e segnatamente (indicare le generalità dei soggetti ai quali si riferisce la dichiarazione sottostante)
Sig……………………………….., nato a…………………., il………………., residente in………………………., C.F………………………………, carica…………………………………………………………………………………;
Sig……………………………….., nato a…………………., il………………., residente in………………………., C.F………………………………, carica…………………………………………………………………………………;
Sig……………………………….., nato a…………………., il………………., residente in………………………., C.F………………………………, carica…………………………………………………………………………………; 
non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 (occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione);

4. con specifico riferimento alla causa di esclusione di cui all’art. 80, comma 1  del D.Lgs. 50/2016, che la causa di esclusione non sussiste nemmeno nei confronti dei soggetti che siano cessati dalla carica societaria nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso pubblico, e segnatamente i Signori:
Sig……………………………….., nato a…………………., il………………., residente in………………………., C.F………………………………, carica…………………………………………………………………………………;
Sig……………………………….., nato a…………………., il………………., residente in………………………., C.F………………………………, carica…………………………………………………………………………………;
(L’esclusione ed il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso pubblico, qualora l’impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata);

5.	che l’Impresa possiede il seguente requisito di idoneità professionale di cui all’avviso pubblico di manifestazione di interesse in oggetto (ex art. 83, comma 3 del D.Lgs. 50/2016):
□ iscrizione al registro delle imprese della C.C.I.A.A. di…………………., data di iscrizione………………., n. R.E.A.………………….., oggetto sociale………………………………;
(oppure, se cooperativa)
□ iscrizione nel Registro delle Cooperative (barrare se non interessa) presso la Prefettura di: …………………………., Posizione n. …………………………., a decorrere dal …………………;
□ iscrizione all’Albo delle Società Cooperative, tenuto presso il Ministero dello Sviluppo Economico (barrare se non interessa) Sede provinciale di ………………….……………….., Posizione n. .........................., a decorrere dal ……………………..registro……………;
6. che l’impresa possiede i criteri di capacità tecnico-professionale così come indicati nella manifestazione d’interesse (art. 3);
7. di essere consapevole che, qualora l’Ente accerti la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’impresa subirà le conseguenze penali del caso e il contratto potrà essere risolto di diritto dall’Ente, ai sensi dell’art. 1456 C.C..

ALLEGA
(barrare le caselle corrispondenti alla documentazione allegata)

1)	fotocopia del proprio documento di identità, in corso di validità;
2)	(solo nel caso di sottoscrizione da parte di un Procuratore) Procura/Certificato di Iscrizione al Registro delle Imprese/delibera dell’Organo dell’impresa competente, in originale o copia conforme, da cui risulti il potere di rappresentanza del procuratore;
3)	Documento “caratteristiche tecniche dello strumento” firmato per presa visione. 

Data ………………………..	              Il Titolare o Legale Rappresentante
                                                             …………………………………………………………………………….

Note e Avvertenze
- Il presente Modello costituisce parte integrante della Documentazione della Manifestazione d’interesse.
- Il Modello deve essere siglato in ogni pagina e, a pena di esclusione, recare la sottoscrizione non autenticata, nell’ultima pagina, con firma leggibile e per esteso, del Titolare o Legale Rappresentante del concorrente.
- In caso di spazio insufficiente, compilare il documento rispettando il presente fac-simile.
- I dati, forniti dai concorrenti con la partecipazione alla procedura, saranno trattati in conformità al D.L.vo n. 196/2003.